2020年11月17日，上海健康医学院、国家金融与发展实验室、社会科学文献出版社共同发布了《健康保险蓝皮书：中国健康保险发展报告（2020）》。
蓝皮书中《中国肿瘤特药支付报告（2019）》梳理了中国大陆目前肿瘤特药的支付现状，剖析多层次肿瘤支付渠道的覆盖广度和覆盖深度，并在此基础上分析各个渠道的发展方向和挑战，进而对构建肿瘤特药多层次保障体系提出建议。
（一）巩固基本医保在肿瘤特药支付中的市场基础作用
基本医疗保险（以下简称“医保”）和大病保险作为我国居民医疗保障的基础制度安排，以其“广覆盖、保基本”的特点对减轻人民群众就医负担、满足健康保障的需要发挥了巨大作用。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，医保对肿瘤特药的“覆盖深度”随着国家医保目录的逐年扩大而加深，但仍存在发展不平衡不充分的问题。在保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务上，医保对于协调医疗、医疗联动改革的系统性、协同性上发挥政府作用，扮演了不可替代的角色。因此在未来很长一段时间内，进一步夯实医保在特药支付体系中的核心地位，是构建多层次保障的前提和基础。
第一，进一步加快肿瘤特药国内批准和准入步伐。肿瘤特药是当前抗癌药物的主要研发方向，代表着肿瘤的先进治疗方式。目前我国肿瘤特药发展与欧美发达国家存在巨大差异，在适应症、使用率、药品数量等方面全方位存在差距，要全面构建多层次支付体系，达到或接近欧美发达国家的水平，在这个过程中需要依靠医保发挥重要作用，进一步加快肿瘤特药在国内的批准上市速度，提高药品使用率，加大肿瘤特药的覆盖人群。
对于临床急需的肿瘤特药，可以考虑在国家医保目录整体动态调整的基础上，建立专项准入通道和管理机制，使患者在使用新上市产品的时候更早得到支付保障，同时还能保证医保基金的安全。在这一点上国际经验，如英国的“肿瘤药专项基金”机制值得借鉴。
第二，加强医保谈判对于特药价格的锚定作用。国家医保谈判是目前推动特药价格下降的主要途径，其基本逻辑是通过“量价互换”，一方面使药品开发机构的总体利益符合商业逻辑，另一方面大幅降低了药品单价，减轻了患者端的支付负担。也就是说，在医药资源的管理支配上，“国谈”发挥了市场决定性作用，应继续推动国家医保在价格谈判中的主导作用，锚定适合发展中市场的公平合理的市场价格，减轻患者负担。
第三，为商保积极参与社会治理营造公平透明的市场环境。随着我国老龄化进程的加快，社会总体医疗负担逐年递增，从确保医保基金可持续的角度，医保应坚持在“保基本、广覆盖”基础上的保障适度、量力而行的原则，平衡以特药为代表的昂贵药品的保障深度，为商业保险营造公平透明的市场环境。用政府手段解决兜底性问题，用市场手段解决质量效率问题。
（二）推动商保承担更重要的支付方角色
目前商业健康险对肿瘤特药的支付不足总体市场规模的3%，若想要在2030年将商业健康险的支付水平提升到20%左右，需要在扩大覆盖面和扩大覆盖深度上多下功夫。
第一，通过产品创新扩大商业健康险覆盖面。
城市定制险方面，目前已经推行城市定制险的实践证明，通过政策开放医保个账划拨是扩大参保率的关键推动因素。2019年全国个人账户累计结存82765亿元，占城镇职工基本医疗保险累计结存的约38%。各个城市可以根据个人账户结余情况、人民收入水平定制适合的城市定制险，开放个账划拨政策并鼓励企事业单位为员工购买。
商业医疗险方面，在保险业追本溯源，继续回归保障本源的大背景下，商业保险的长期风险管理和保障功能得到越来越充分的发挥。在健康产业加速发展的时代背景下，商业健康险成为逆势增长的“网红”，其中医疗险的表现尤为抢眼，中端医疗已步入发展的快车道，随着长期保证续保医疗险的枷锁解除，未来医疗险极有可能实现弯道超车。通过保险公司、再保公司和科技公司等产品多元化开发创新，扩展责任范围、增加附加服务等满足人们不断提升的、多样化的、多层次的健康保障需求。
第二，通过模式创新提高商业健康险支付贡献。
定额给付商业健康险的特性决定了其对肿瘤特药中的支付影响极为有限，保险金更多用于基本生活的保障，可以通过新型支付模式创新，把一次性支付的保险金用新型产品承接，建立保险基金账户，主要用于被保险人出险后未来持续治疗产生的医疗费用以及使用肿瘤特药的费用，让定额给付商业健康险发挥其保障生命健康安全的作用。
把服务保险化，通过保险分散风险的功能，搭建服务提供方和需求方的桥梁和纽带。如肿瘤特药院外特药服务、重疾绿色通道服务等，未来特药服务商、保险公司以及再保险公司提供更多保险化服务，让肿瘤特药普惠大众。
第三，通过产业融合增值服务提升保险客户的满足感。
产业融合既提供资源，又提供支付，解决看病难以及看病贵的问题，有助于解决老百姓的需求痛点，还提供对资源合理用度的管理，解决资源效率问题。产业融合顺应国家政策及行业发展战略，又正值医疗产业顶层制度革新带来的最佳合作窗口期，产业融合正当其时，恰逢其势。健康险近些年的快速发展形成了一定客户积累，并成为保险市场发展的主要驱动力，产业融合具备一定基础，同时，产业融合有助于解决行业发展的创新与风险难以均衡的瓶颈，因而对进一步合理扩大保险支付，提高社会各阶层感知具有十分重要的意义。
第四，制定商业健康险药品准入清单与准入机制。
目前大部分的商业健康险没有产品准入清单。不少特药因为未进医保无法在医院处方，因此也没有得到商业健康险的覆盖。部分中端医疗险附加特药险产品，但仍然存在信息不透明等问题，导致患者不一定能获得合理的赔付。同时，城市定制险产品各自分别制定药品准入清单，制定标准和方法各有不同。
类似的问题在疾病险发展初期也曾经出现。2006年以前，行业缺乏重疾险的统一定义和规范制度，导致质疑声不断。2007年，行业协会制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，明确了25种重疾险应该包含的疾病类别。2020年3月底，中国保险行业协会联合中国医师协会对2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》进行了修订，形成《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》。
药品的准入清单比疾病清单更为复杂，涉及对药品临床价值、安全性、药物经济学价值的评估，以及药品本身价格是否为国家医保目录列入的各种因素。行业协会可以联合专业协会为商业保险公司提供指导。可建立产品准入的评估框架为各个保险公司所用，或建立不同层级的产品清单供不同档次的保险产品使用。
（三）推动基本医保与社会多层次保障的衔接
第一，加强基本医保与社会补充保障在运行上的衔接。
目前各种保障方式各自独立运作，不能有机地在患者端进行互补。国家医保目录谈判目前仍以价格谈判为主，结合社会补充保障和基本医保的支付方案目前还非常有限。2014年11月17日，国务院办公厅发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确规定，稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类基本医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。在商保公司逐步参与基本医保经办的基础上，加强基本医保与社会补充保障在运行上的衔接，以增加保障的效率，增强互补作用。
第二，加强数据共享和新技术的应用。
尽管大病医保已经广泛覆盖，但产品进入基本医保后仍有部分的自付负担，这些自付负担对于中低收入群体仍然是较大的负担。在充分保障公民个人隐私的前提下，加快推动实现基本医疗保险数据信息向社会公开和共享，促进商业保险企业通过利用相关数据，分析掌握群众差异化的医疗卫生需求，助推保险精算产品的创新发展。同时，这也有助于应用大数据、人工智能、“互联网+”等新技术对保障方式的创新。
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