2020年11月17日，上海健康医学院、国家金融与发展实验室、社会科学文献出版社共同发布了《健康保险蓝皮书：中国健康保险发展报告（2020）》。
近年来，我国健康保险业蓬勃发展，形成了覆盖“互联网+健康保险+健康管理”全产业链的跨界新业态，经营范围拓展到政府委托保险、商业健康保险、健康管理保险三大领域，服务方式由提供单一的健康保险产品向全方位、全周期健康服务转变，保险功能由单一的医疗费用补偿向参与社会治理体系建设、提高国民健康水平等新的领域扩展。
蓝皮书指出，我国健康保险业应当向多元化的业务模式方向转型，构建包括政府委托类业务、商业保险、健康管理在内的多元业务板块。从国际经验来看，美国、欧洲的大型健康保险公司都建立了三大业务板块，如欧洲领先的英国健康险公司Bupa将健康管理作为重要的业务板块，来自健康管理的盈利占比达到30%左右；瑞士最大的健康险公司Helsana按照非营利的原则，经营受政府委托的强制医疗保险业务，保费占比约70%，费用率5%~10%。
1.受政府委托的各类健康保险业务具有明显的公共产品属性
健康保险涉及医疗卫生、社会保障等多个领域，在服务民生健康保障方面能够发挥重要作用，某种意义上是国家战略，能充分体现保险的社会管理功能。
根据公共经济学理论，公共产品具有三个特征：效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性。政府委托保险业务具有效用的不可分割性，不存在谁付款谁受益的问题，业务所有权在政府；具有消费的非竞争性，谁生病了都可以得到医疗费用的报销，并不影响其他人的医疗消费；具有受益的非排他性，一个人发生疾病，报销医疗费用，不影响其他人的费用补偿。因此，受政府委托的各类健康保险业务具有公共产品的三个标准，覆盖人群广，社会敏感性强，政府重视程度高，具有公共产品属性。
2.补充医疗保障业务领域仍有发展空间
基本医保满足不了群众的保障需求，需要通过商业健康保险提高保障层次，实现无缝连接。
我国基本医保遵循“保基本、兜底线、可持续”的原则，满足人民群众的基本医疗需求，发挥兜底保障功能。例如，我国卫生总费用由2009年的1.7万亿元增至2018年的5.8万亿元，年均增长率在15%以上，但是群众的基本医保实际报销比例仅占1/3左右。因此，单纯依靠基本医保，不可能解决14亿人口的多层次医疗健康需求。
我国商业健康险是基本医疗保险的补充，其发展空间取决于居民个人医药费用负担水平。医疗技术的进步扩展了患者的消费可能性，再加上人均GDP的提高、慢性病高发和人口老龄化等因素，推动我国医药费用趋势性上涨；另外，个人医药支出在我国医药费用中的比重依然偏高，2019年达到28.36%《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》。。我国虽然实现了基本医疗保障全覆盖，并建立了大病保险制度，但是，政府基本医保和大病保险保障水平的提高面临瓶颈制约，保障力度依然有所不足，个人医药支出在我国医药费用中的比重最近三年稳定在28%以上，同期德国和日本个人医药支出在医药费用中的比重都略低于16%。上述因素推动我国居民个人医药费用负担额不断提高，为商业健康险持续打开市场空间创造了条件。
商业健康保险具有保障方式灵活、保障领域全面、服务形式多样等特点，能够发挥精算、机构网络、服务等优势，对基本医保起到重要的补充作用，实现“基本+商保”的无缝连接，打造全方位的保障链条，提高群众的实际医疗费用报销比例，增强其获得感和幸福感。
3.必须遵循健康保险的经营特点，实施专业化管理
健康保险的经营特点与财产保险、人寿保险有明显区别，具体体现在以下几个方面。
第一，定价基础不同。一方面，财产保险以财产损失发生率为定价基础，人寿保险以生命表为定价基础，而健康保险以与人的健康状况密切相关的疾病发生率和医疗费用为定价基础。疾病发生率和医疗费用的变化不规则，波动性大，导致健康保险的精算定价更为复杂。另一方面，由于我国健康保险发展时间短，加之保险、医疗、医保之间没有建立起有效的行业数据共享机制，疾病发生率和医疗费用的经验数据缺乏，为健康保险精算定价带来了较大困难。
第二，医疗风险大。一是健康保险尤其是与基本医疗保险配套的补充医疗保险和大病保险等业务，受国家医疗保障政策影响大，基本医疗保险的封顶线、报销比例、基本药物目录等政策变化都会影响健康保险的经营结果。二是参与主体多，风险影响因素复杂。健康保险除涉及保险人、被保险人外，还涉及医疗服务机构和政府医保部门，信息不对称以及由此产生的逆选择和道德风险问题突出，医疗风险管控难度大。三是在我国现行医疗卫生体制环境下，医院处于强势地位，医疗服务价格形成机制不合理，过度医疗等问题比较突出，不合理赔付风险高。
第三，运营成本高。一是相对于财产保险和人寿保险，健康保险的承保管理复杂。以个人健康保险为例，需要建立复杂的核保标准，对被保险人的健康状况、既往病史、职业类别等健康风险因素进行严格审查和评估，承保管理较人寿保险更加复杂，成本更高。二是理赔发生频率高。经验数据显示，短期健康险的赔付率一般在90%左右，远远高于人寿保险10%左右的水平。
因此，健康保险的业务特点，决定了必须加强专业化的经营管理。一是建立专业化的产品体系，开发覆盖健康人群和患病人群的产品，为客户提供全生命周期的健康关怀。二是建立专业化的运营管理模式，搭建大集中的运营管理平台。三是实施专业化的财务管理。加强全成本核算，完善分渠道、分险种、分区域、分项目的核算机制，构建成本领先优势。四是建立专业化的信息管理系统。利用移动互联网、物联网等新技术，搭建国内领先的IT架构和平台。加快推进与社保、医疗机构信息系统的对接，建立国家级医疗健康大数据库。五是建立专业化的风险管理制度。全面对接“偿二代”监管要求，以偿付能力建设为核心，建立健全与健康保险业务特点相适应的风险偏好和治理机制，完善风险识别、计量和防范体系。
